一名男子在结肠镜检查后第二天死于脾脏破裂，如果一名随叫随到的护士给了他正确的医疗建议，他本可以得救。

　　2018年，70岁的艾伦·爱德华·斯图尔特在一次异常的肠癌筛查测试后，在皇家墨尔本医院接受了常规医疗程序。

　　按照标准做法，在20分钟的手术后几个小时，他就出院了。

　　第二天晚上10点44分左右，斯图尔特开始出现腹痛、头晕和呼吸急促的症状。

　　他的妻子雪琳给医院打了电话，并被转到护士待命服务部门。

　　她详细描述了她丈夫的症状，斯图尔特甚至和护士说，在他不得不把手机还给妻子之前，他感到头晕、发热和呼吸急促。

　　

　　护士建议斯图尔特保持水分，服用扑热息痛治疗腹痛，并在接下来的12小时内去看医生。

　　斯图尔特吃了一些扑热纳凉，晚上11点左右上床睡觉，但当他的妻子在凌晨3点15分检查他时，发现他没有反应。

　　他当场被宣布死亡，尸检证实死因是脾脏破裂。

　　验尸官保罗·劳里发现，护士的错误建议使斯图尔特无法及时前往医院接受紧急治疗。

　　“(紧急)评估和护理，根据他到达医院时的临床表现，可能阻止了他的死亡，”劳里在他的报告中说。

　　他没有向提供护士随叫随到服务的Medibank Health Solutions Telehealth提出任何建议，并指出已经进行了内部审查并进行了适当的修改。

　　然而，验尸官发现，如果斯图尔特开始出现严重症状，该如何处理，与这对夫妇沟通不足，于是向皇家墨尔本医院提出了两条建议。

　　他建议医院审查其书面病人出院信息，消除歧义，并在严重症状清单中列入严重内出血迹象。

　　验尸官说，医院还应该审查其出院程序，以确保保存向病人提供的所有信息的记录。