周一，针对老年人的医疗保险优先计划避开了一枚重大的财政子弹，政府官员给予他们缓刑，以退还数亿美元或更多的政府超额付款，其中一些可以追溯到10年或更久。
长期以来，医疗保险行业一直担心，美国联邦医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)会要求保险公司偿还早在2011年就收到的数十亿美元的多收费用。
但令人意外的是，CMS宣布，对于保险公司从2011年到2017年收到的超额付款，它几乎不要求保险公司支付任何费用。在对2018年及以后的支付年度进行审计之前，CMS不会实施重大处罚，审计工作尚未开始。
虽然这一决定可能会让医疗保险计划在未来损失数十亿美元，但在任何罚款到期之前，都将需要数年时间。在2018年之前，医疗保险计划将被允许从超额收费中获得数亿美元的收入，可能还有更多的审计费用。具体有多少尚不清楚，因为早在2011年的审计工作尚未完成。
2018年底，CMS官员表示，该机构将从2011年至2013年进行的90次医疗保险优先审计中收取约6.5亿美元的超额付款，这是目前可获得的最新审计。一些分析师计算出，在这三年期间，对计划的超额支付至少是这一数字的两倍。CMS目前正在进行2014年和2015年的审计。
2011-13年度审计的估计数是基于在每个医疗计划的患者抽样中发现的超额支付的推断。在这些审查中，审计员检查医疗记录，以确认患者是否患有政府报销健康计划治疗的疾病。
多年来，这些审计——以及政府监管机构进行的其他审计——发现，医疗计划往往无法证明，他们应该为他们所说的病情比平均水平严重的患者支付额外的费用。
不考虑早期审计结果的决定意味着，早在2011年，CMS就已经花费了数千万美元进行审计——远远超过政府能够收回的费用。
2018年，CMS表示每年支付5400万美元进行30次审计。如果没有2011-17年的外推，CMS将无法收回那么多。
CMS副局长Dara Corrigan称最终规则是“监督的常识性方法”。科里根说，她不知道2018年之前有多少钱会被没收。
卫生与公众服务部部长泽维尔·贝塞拉说，这项规定采取了“早就应该采取的步骤，朝着问责的方向前进”。
“展望未来，这是个好消息。我们都应该为他们所做的(推断)感到高兴，”CMS前官员特德·杜立特说。但他补充说:“我确实希望他们能进一步往前推(并推断更早的年份)。这似乎是公平的游戏，”他说。
医疗保险宣传中心(Center for Medicare Advocacy)的律师大卫·利普舒茨(David Lipschutz)表示，他仍在评估这一规定，但他指出:“我们希望CMS能在他们的自由裁量权范围内利用一切手段，收回向医疗保险优先计划支付的超额费用。”他说，“目前还不清楚他们是否在使用全部权力。”
马克·米勒(Mark Miller)曾在国会咨询委员会医疗保险支付咨询委员会(Medicare Payment Advisory Commission)工作，他说，在医疗编码中发现的外推错误一直是政府审计的一部分。他说:“运行一个样本，找到一个错误率，然后只收集样本错误率，而不是它对整个人群或索赔池的表现，这让我感到荒谬。”
上周，KHN公布了2011年至2013年90项审计的细节，这些细节是通过《信息自由法》(Freedom of Information Act)诉讼获得的。审计发现，在过去三年抽样调查的18090名患者中，大约有1200万美元的净超额支付。
总的来说，在90次审计中，71次发现了净超额支付，在23次审计中，平均每位患者超过1000美元。记录显示，CMS向其余计划支付的费用平均太少，从每位患者8美元到773美元不等。
自2010年以来，联邦医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid services)一直威胁要打击大众医疗计划中的违规计费行为。目前，这些计划覆盖了3000多万美国人。医疗保险优势是一种快速增长的原始医疗保险的替代方案，主要由包括Humana、UnitedHealthcare、Centene和CVS/Aetna在内的大型保险公司运营。
但该行业成功地反对了超额支付的推断，尽管审计工具被广泛用于回收医疗保险计划其他部分的超额收费。
尽管有数十项审计、调查和举报人诉讼指控医疗保险优惠计划超额收费每年花费纳税人数十亿美元，但这种情况还是发生了。
科里根周一表示，CMS预计在2018年(推断的第一年)从超额支付中获得4.79亿美元。她说，在未来10年，它可能收回47亿美元。
医疗保险优先计划还可能面临由卫生与公众服务部监察长进行的一系列不相关审计的数亿美元收回。
这些审计包括2021年4月的一项审查，称佛罗里达州的Humana医疗保险优惠计划在2015年多收了政府近2亿美元。
监察长办公室管理医疗的高级顾问卡洛琳·卡普斯蒂说，该机构已经进行了17次这样的审计，发现了广泛的支付错误——一些医疗诊断的平均支付错误率为69%。在这些情况下，健康计划“在医疗记录中没有必要的支持(这些情况)，这导致了超额支付。”
她说:“尽管医学专家组织通常不同意我们的观点，但他们几乎总是不同意我们的诊断结果，即他们的诊断不被支持。”
虽然CMS花了数年时间进行医疗保险优先审查，但它也因允许可能拖延数年的冗长上诉而受到批评。这些拖延招致了国会监督机构——美国问责局(政府Accountability Office)的尖锐批评。
政府问责局健康小组的代理主任莱斯利·戈登(Leslie Gordon)表示，除非CMS加快这一进程，否则它“每年将无法收回数亿美元的不当支付”。
KHN资深记者报道ndent Phil Galewitz公司附在本报告中。
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