一位才华横溢的音乐家因肺栓塞被送回家服用抗生素，几天后他又被送往急诊室，在等待10个小时后死亡。
埃利斯·汤普森（31岁）毕业于皇家北方音乐学院，是一位天才的古典音乐家，曾教授小提琴和钢琴，但在2022年5月因身体不适前往曼彻斯特皇家医院（MRI）接受检查。
曼彻斯特验尸法庭的一项调查得知，埃利斯患有致命的栓塞，但医务人员误诊为胸部感染，他被送回家服用了抗生素。
然而，埃利斯仍然身体不适，两天后，他又去做了核磁共振检查，在等待几个小时的时间里，他昏倒了，不幸地在5月17日早上去世了。
周二，验尸官Zak Golombeck得出结论：“埃利斯的护理失败，导致了埃利斯的死亡。”
听证会被告知，来自格洛斯特郡的埃利斯在呼吸急促5天后，于2022年5月14日首次来到核磁共振急诊室。
医生对他进行了评估，包括检查他的小腿是否有血栓形成，这种检查通常表明他有肺栓塞的嫌疑。
但是，尽管没有足够的证据可以排除埃利斯的可能性，但他被诊断出患有下呼吸道感染，并服用了抗生素出院。
在他的裁决中，Golombeck先生说，医生“必须对肺栓塞有足够的怀疑，才能对他的下肢进行检查。”
两天后，也就是5月16日晚上9点15分，埃利斯又去做了核磁共振检查，被分类为“黄色”类，这意味着他应该在一个小时内被看到。
他的调查结论是他应该被归类为“橙色”，这意味着他将在10分钟内被临床医生评估。
相反，埃利斯等了9小时45分钟，才在5月17日早上7点倒下。他死于肺栓塞引起的心脏骤停。
埃利斯一直在一个临时的候诊室里等待医疗救助，那是一个附在事故和紧急候诊室旁边的加热帐篷。
这是为了在冠状病毒大流行期间保持社会距离，符合国家卫生健康管理局的指导方针。验尸官说，如果他的栓塞在第一次就诊时就被发现，治疗可能会有效。
不幸的是，当埃利斯于5月16日回到急诊室时，戈隆贝克先生发现他的死亡本来可以避免的可能性很小。
核磁共振成像的急诊医学顾问艾伦·格雷森医生解释说，当埃利斯第一次到达时，他的症状不足以导致肺栓塞的诊断。
他声称：“有很多功能并不具体。这些症状确实会出现在肺栓塞患者身上，但也会出现在许多其他疾病患者身上。
“我希望医生能给出一系列诊断，并对最有可能的情况进行治疗。”
然而，验尸官拒绝了这一说法，认为5月14日对埃利斯小腿的检查表明已经有血块和肺栓塞的担忧。
Golombeck先生补充说：“这是存在的，应该在死者第一次出现时就被诊断和治疗。”
核磁共振成像也因等待时间过长而受到批评，尽管埃利斯被分类为紧急病例，但他不得不等待近10个小时。
格雷森医生在法庭上说：“他应该早点被发现。我们错了，这是我们的错误。”
Golombeck先生得出了一个叙述性的结论，他说：“死者死于自然原因，他的死亡是由于没有进行充分和适当的调查就决定让他出院的，如果进行了调查，就会诊断出肺栓塞并进行适当的治疗。”
曼彻斯特大学NHS基金会信托基金的一位发言人说：“汤普森先生三年前不幸去世，我们再次向他的家人表示哀悼，当时仍有关于COVID - 19的指导意见。
“信托基金将仔细研究死因裁判官的调查结果，以确定和实施任何进一步的学习。”
