一项调查显示,伦敦北部一家医院的工作人员在一名4岁男孩死于败血症前几天对他进行了遗漏和不完整的体检。
丹尼尔·克洛斯(如图)于去年4月2日在卡姆登的皇家自由医院去世,他的父母一周内送他去医院四次,其中一天两次。
周二,他的家人和几名帮助照顾丹尼尔的工作人员在Poplar验尸法庭对他的死亡进行了调查。
丹尼尔的父亲卡斯特里奥·克洛斯(Kastriot Klosi)在法庭上宣读的一份声明中称,他患有自闭症的儿子是一个“活泼的男孩”,没有其他健康问题。
3月26日,他和丹尼尔的母亲林迪塔·阿鲁希(Lindita Alushi)注意到丹尼尔“喘息,并有吠叫般的咳嗽”,于是带他去了皇家自由医院急诊室,在那里他被诊断出患有肺部萎缩。
声明称,他们于3月30日返回,当时一名医生和护士坚称丹尼尔感染了病毒,并说他应该“回家休息”。
4月1日,在丹尼尔“突然停止饮食”后,父母拨打了111,并在医院预约了分诊,并在下午1点左右看到了他。
克洛西说:“我被告知他的胸部很干净,他感染了病毒。”
“我真的很担心,我觉得医生好像一直在告诉我丹尼尔得了病毒,而不是找出真正的问题是什么。”
丹尼尔再次出院后,住在伦敦北部肯特镇的这家人于下午4点30分左右回到家,他在他们面前开始“恶化”,鼻子、手和脚都“变紫”,嘴唇开裂、发蓝。
丹尼尔于4月2日凌晨去世。
3月31日凌晨3点30分左右,急诊科的急诊医生Shrabhi Agarwal第一次看到丹尼尔。
她在审讯中说,丹尼尔看起来“有点不开心”,但并不是临床上的不适,他的胸部“看起来很清晰”。
医生在凌晨3点30分左右采集了病毒拭子,大约一小时后,他的体温“恢复正常”。
阿加瓦尔医生说:“因为所有的拭子都是阴性的,丹尼尔感觉好多了,我决定让他们出院。”
她在审讯中说,她决定不预约验血,因为“没有相关迹象”。
法庭获悉,丹尼尔在访问期间的最后一次医学观察是在凌晨4点30分,但直到早上8点才出院。
验尸官玛丽·哈塞尔问道:“这段时间真的太长了,不是吗?”
“是的,”阿加瓦尔博士说。
当被问及在病人离开前进行另一组观察是否是一种好做法时,阿加瓦尔回答说:“是的。”
当被问及她是否应该要求更多的观察时,她说:“是的,我应该这样做。”
当哈塞尔问到她是否会采取不同的措施时,阿加瓦尔医生回答说:“事后看来,也许我们本可以更早地让他服用抗生素。”
这位证人补充说:“当时我遵循了所有的指导方针和协议。我根据自己的检查和发现做出了决定。”
对丹尼尔进行尸检的病理学家Mudhen Al-Adnani医生在调查中说,丹尼尔的左肺“很重”,他患有肺炎。
阿德纳尼医生说,丹尼尔的死因是感染破坏了他的血液,导致败血症,他说这可能需要“几个小时到几天”才能显示出来。
4月1日上午,丹尼尔在皇家自由医院的分诊护士露西·帕克在审讯中表示,“由于丹尼尔的痛苦”,她无法对他进行全面的观察,并补充说:“根据我设法获得的观察结果,没有立即敲响警钟。”
这意味着丹尼尔的心率和血压读数没有被记录下来。
当哈塞尔问到是什么导致了她的痛苦时,她回答说:“很难说。”
她补充说,她的一些同事试图重复一些观察结果。
当被问及她是否可以记录病人的肤色时,丹尼尔的父母表示担心他看起来很苍白,她说:“我可以。”
当被验尸官问及为什么她没有记录丹尼尔3月26日早些时候去医院的情况时,帕克女士说,“分诊记录上写某些信息的空间有限”,她不相信这是一个错误。
帕克女士告诉调查人员,她在不同的时间看到丹尼尔在部门里走来走去,打开和关上门,由他的父亲抱着。
帕克说,当天晚些时候,丹尼尔第四次来的时候看起来“有点不舒服”,而且那天下午科室非常忙。。
4月1日,儿科顾问Kavita Sumaria医生在上完早班后见到了丹尼尔和他的父亲,因为她注意到丹尼尔已经等了4个小时了。
她告诉调查人员,她发现他们俩都在沙发上睡着了,于是叫醒了他们,讨论参加一些考试的事情。
苏玛里亚医生说:“根据我的评估,我认为丹尼尔是一个前一晚情况更糟的孩子,现在开始好转了。”
她告诉法庭,她当时并没有意识到这是丹尼尔第三次去医院,她也没有读他的分诊记录。
她说:“我以为我对发生的事情有一个清晰的认识,现在回想起来,显然不是这样的。”
哈塞尔表示:“我发现很难理解你在所有这些磋商中的想法。
验尸官说,对证据的一种解释是,这名顾问一直在“一只手被绑在背后”工作,并补充说:“唯一要对半信半疑负责的人是你自己。”
当哈塞尔问到她是否认为当天下午3点半给丹尼尔注射抗生素就能救他的命时,苏玛里亚医生回答说:“我无法量化。”
证人告诉法庭,她觉得自己和丹尼尔的父亲之间有“协议”,当她诊断并让男孩出院时,她“可能误解了这一点”。
审讯将于周三继续进行。