一份报告发现，两名养老院的老人在乘船旅行时被绑在轮椅上，当船倾覆时被拖到湖底，“一系列的失败”导致了他们的死亡。
63岁的艾莉森·蒂尔斯利和43岁的亚历山大·伍德在西德文郡奥克汉普顿附近的路福德湖被“扔”进水里，沉得太快了，他们无法获救。他们的尸体在第二天被发现。
第三名居民从水中被救出，没有呼吸，但在现场接受心肺复苏术后幸存下来，随后被送往医院。
海上事故调查处（MAIB）的一项调查显示，他们乘坐的船只“维修不善”，而且漏水。调查还发现，“没有人”考虑过带轮椅使用者下水的风险。
事件发生在2022年6月8日，当时伯登田庄养老院的工作人员带着六名居民去湖边的西南湖信托活动中心进行了一日游。
该小组被分成两组，第一组由两名护理院工作人员和三名居民组成。
他们都得到了浮力辅助装置，并被装上了123号轮船。这艘船是由Wheelyboat Trust提供的，这是一家英国慈善机构，为团体和组织提供轮椅专用船。
但报告称，Wheelyboat 123维修不善，船上漏水，导致船倾覆。
报告称：“船倾覆时，船上的人被抛入水中。”
“这两名居民被绑在他们的电动轮椅上，当他们被扔进水里时，迅速沉入湖底，无法获救。”
报告称，由于神经系统疾病，蒂尔斯利女士的运动能力有限，起初她抓住了护理人员的手，因为他们都被拖到了水面下。
但蒂尔斯利女士的电动轮椅重达124公斤，她松开了护工的手，然后迅速下沉。
伍德在头部受伤后，脑部出现了血块，需要严重而复杂的护理，他也同样被重达117公斤的轮椅拖了下来。
第三位居民患有多发性硬化症，一直坐在18公斤重的手动轮椅上。他们是被中心的游客体验经理从水中拉上来的，已经没有呼吸了。尽管情况危急，但他们在接受心肺复苏术和医院治疗后幸存下来。
MAIB的报告称，活动中心和养老院都“假设”对方知道如何管理残疾人的活动。它补充说，将居民绑在椅子上的风险“既没有考虑也没有减轻”。
海事事故总督察安德鲁·莫尔（Andrew Moll）说，乘船旅行对居民“有益”，但他说，无论是在事故发生前还是当天，“没有人花时间好好考虑带轮椅使用者下水的风险”。
他补充说：“Wheelyboat的状况已经恶化，所以水可以进入它，那天没有人意识到在一艘开放的船上载着脆弱的人，他们被绑在沉重的电动轮椅上绕着湖转。”简而言之，没有人注意到这种风险，不幸的是，艾莉森·蒂尔斯利和亚历克斯·伍德失去了生命。
“除了报告中强调的一系列失误外，调查还发现了令人担忧的监管缺失，这必须被视为采取紧急行动的动力。”像这样的慈善活动似乎落入了一个灰色地带，没有任何组织或权威机构处于监督的位置。这意味着没有人介入质疑已经成为习俗和实践的东西。解决这个问题并不简单，可能只有通过修改法律才有可能；然而，目前的情况不应该被容忍。”
在一份声明中，伯登田庄护理院表示，社区仍对蒂尔斯利和伍德的去世“深感悲痛”，并表示将与他们的亲人同在。
它补充说：“尽管MAIB已经结束了调查，但我们注意到这是一项多机构调查，德文郡和康沃尔郡警方、健康与安全委员会以及护理质量委员会尚未得出结论，因此我们目前不会进一步发表评论。”
西南湖区信托基金会表示，它也与那些受到“悲剧”影响的人同在。
该基金会首席执行官詹姆斯·普拉茨（James Platts）表示，该基金会正在审查该报告，并将实施其建议。
他说：“我们欢迎这份报告的发表，并认识到它的目的不是推卸责任或责任，而是改善水上安全，并尽可能确保防止未来的事故发生。”
他补充说：“我们继续在皇家游艇协会和冒险活动许可局的认证下开展其他活动。虽然事件发生后，我们立即停止在本港水域使用轮船，但我们认识到这类船只为残疾人士带来的好处，并会在建议的背景下考虑此类船只的未来运作。
“在其他调查仍在进行之际，我们不适合进一步置评。”
在一份声明中，Wheelyboat信托基金会表示，“对遇难者的家人和朋友表示衷心的同情和哀悼”。
该发言人表示，该慈善机构在整个调查过程中一直与海事及海事局合作，并补充说：“他们没有发现涉案船只的设计导致了这起事件。
“我们将立即审查报告中提出的建议，以确保我们的指导和流程得到更新，以反映所需的任何变化。”
“由于当局仍在进行调查，我们目前不宜进一步置评。”
记者联系了Burdon Grange请其置评。
