当涉及到病人受到伤害或遭受本可避免的死亡时，英国国家医疗服务体系中存在一种“掩盖文化”和“根深蒂固的防御”，卫生监察员在发表一份该死的新报告时表示。
英格兰医疗服务监察专员罗布?贝伦斯(Rob Behrens)指出，旨在改善患者安全的政策与实地的实际经验之间存在着“巨大的漏洞”，医院“照例”未能接受自己的错误。
在一项新的研究中，他的办公室指出，“继续未能接受错误”，一些NHS信托机构未能“承担责任”，将教训转化为行动。
该报告发现，由于NHS信托机构的“不充分、防御性和不敏感的反应”，患者在犯错后遭受的身体伤害往往“变得更糟”，有些人会拖延数月甚至数年才回复。
他在简报会上说:“有一种掩盖事实的文化——假装每个人都很好，做正确的事是没有意义的。”
“因为根据我所看到的证据，病人被骗了，他们的护理计划在他们死后被改变了，有一系列的事件，人们不知道发生了什么，医院也不愿透露这一点。
“你喜欢怎么说都行，但这是一种掩饰。”
他说，这种掩盖错误的行为必须受到挑战，“各级都必须问责”，并补充说，“部长必须负责，英国国民健康服务体系必须负责”。
他接着说:“我和英国国民医疗服务体系进行了交谈，他们说‘我们不承认可避免伤害、可避免死亡这个词，这没有帮助’。”对不起，我认为这是无稽之谈，必须受到质疑。”
贝伦斯的研究小组对22例本可避免的死亡病例进行了简要分析，并得出结论，造成伤害的主要直接原因有四个:工作人员未能做出正确的诊断，延误治疗，NHS工作人员之间沟通和交接不周，以及未能倾听患者或其家属的担忧。
该团队发现，当NHS信托机构进行低质量的调查或根本不进行调查，未能吸取教训，提供“不充分”的道歉，并花费数月甚至数年时间回应投诉时，会对患者和家属造成进一步的伤害。
对于监察员调查的大多数死亡事件，所涉信托机构甚至没有进行严重的事件调查。
在一个明显的掩盖案例中，该报告称，NHS信托“没有披露”不同的评估人员对推迟手术是否会导致可避免的伤害给出了相互矛盾的意见，然后没有告诉家属。
在另一个案例中，布里斯托尔大学医院和韦斯顿NHS基金会信托基金在七周内没有向他的父母提供有关所发生事情的“重要细节”，导致一名男婴死亡。
报道称:“工作人员甚至讨论过删除家长暂时离开房间时录制的会议录音，因为他们意识到他们所说的话可能会使信任陷入困境。”
英国国家医疗服务体系(NHS)的数据显示，由于患者安全失误，每年估计有1.1万例本可避免的死亡——尽管人们普遍认为这个数字被低估了——同时还有数千名患者受到严重伤害。
报告中描述的案例包括44岁的克里斯托弗·沃姆斯利(Christopher Walmsley)，他在布拉德福德教学医院NHS基金会信托基金接受治疗，但工作人员未能发现他患有肺栓塞(肺部血栓)。
相反，他被诊断出患有肺炎。
信托机构自己的调查没有发现对他照顾不当导致了他的死亡，但监察员发现他的死亡本来是可以避免的。
他的母亲帕特里夏说:“他死在卧室里，我必须听到这个消息。我的孙子和我在隔壁房间，他也听到了。”
在另一个案例中，一名患者没有得到足够的监测，他没有被诊断为败血症。
在另一起案件中，一名精神健康信托机构的病人在工作人员未能正确评估她的风险后自杀身亡。
其他病例还包括一名妇女，尽管她的诊断是正确的，但工作人员在27小时内没有给她紧急用药，导致她不必要地死亡;还有一名妇女死于败血症，尽管工作人员认为她“不太可能”得了败血症，也没有给她抗生素。
该报告还指出，一些NHS信托机构如何利用病人有多种健康状况的事实，“将任何失误或遗漏的影响降到最低”。
一名患者家属表示，对他们的信任最终接受了他们犯了一个错误，“但他们并不后悔自己犯了错，而是后悔自己被抓住了”。
在报告的前言中，贝伦斯先生呼吁政府为领导人提供工具，优先考虑患者的安全，并让他们对这样做负责。
他补充说:“我们需要看到公司文化和领导力方面的重大改善。
“然而，NHS本身在改善患者安全方面只能走到这一步。拯救生命的最大威胁之一是处于崩溃边缘的医疗体系。
“政府说病人的安全是优先考虑的，但如果真的是这样的话，NHS必须得到它所需要的劳动力。
“我们需要看到政府采取一致和持续的行动，支持NHS领导人优先考虑患者的安全。患者安全必须放在议程的首位。”
